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Alle, die mir Gott gibt, werden zu mir kommen, und die zu mir Kommenden werde ich nicht hinauswerfen. (Joh 6,37)

Wenn Hirntod Teil des Sterbens ist

Konsequenzen für eine andere Praxis der Organtransplantation

von Anne Rieck und Katharina Friebe

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Dieser Beitrag schließt sich der Definition des US-amerikanischen Ethikrates an und sieht die Hirntoddefinition1 als eine zweckrationale Setzung. Wir betrachten als hirntot definierte Menschen als unumkehrbar sterbende Menschen.

Dies vorausgesetzt fragen wir, unter welchen Bedingungen eine Organentnahme möglich ist, ohne die Würde des sterbenden Menschen zu verletzen. Wir beleuchten dabei auch die Perspektive der Angehörigen, des medizinischen Personals und der Empfänger_innen.2

Hinweis für die Leiter_in: Lesen Sie die Fließtexte gemeinsam in der Gruppe oder fassen Sie die Inhalte selbst zusammen. Vor oder nach den Abschnitten finden Sie in der Regel. eine Arbeitsaufgabe, die einzeln, in Kleingruppen oder auch im Plenum bearbeitet werden kann. Je nachdem, wie viel Zeit Sie sich für das Thema nehmen wollen, können die unterschiedlichen Perspektiven auch auf zwei Abende verteilt werden. Wichtig ist, dass die grundsätzliche Kritik am Hirntodkonzept (s. S. 51-56) bekannt sein muss, da wir darauf aufbauen.


Die Perspektive der Angehörigen

Im richtigen Leben geschieht Sterben selten so wie im Film, wo die sterbenden Menschen noch bis zum Schluss kommunizieren können, dann mit einem letzten Seufzer aufhören zu atmen – und alle wissen: Jetzt ist er/sie tot. Wir haben das Sterben von Menschen und den Abschied von ihnen meist als einen längeren Prozess erlebt, der auch nicht mit dem Zusammenbruch des Herz-Kreislauf-Systems beendet war. Viele Angehörige berichten davon, dass für sie die Präsenz einer Person noch Stunden nach dem Tod im Raum spürbar war und dass es einige Zeit dauerte, bis sie die verstorbene Person mit einem guten Gefühl dem/der Bestatter_in übergeben konnten. Andere beschreiben, dass für sie die Begleitung mit dem letzten Atemzug beendet war und sie danach nicht mehr das Bedürfnis hatten, länger bei der oder dem Verstorbenen im Raum zu bleiben. Entscheidend
für die Bewältigung der Trauer ist in der Regel, dass die Menschen selbst entschieden haben, wie sie sich verhalten möchten. Sterben und Sterbebegleitung gehören zu den wenigen Situationen, in denen Menschen zum Großteil nicht mehr aktiv agieren können, umso wichtiger ist es, die Punkte, die beeinflussbar sind, selbst und individuell passend zu gestalten.

Im Fall einer Organexplantation nach einem diagnostizierten Hirntod müssen Angehörige sich von einem warmen, beatmeten, der Wahrnehmung nach lebenden Körper verabschieden. Sie müssen versuchen, mit dem Verstand zu begreifen, dass dieser Mensch für tot erklärt wurde und nur noch sein Körper dort liegt, der künstlich am Leben gehalten wird. Erst viele Stunden nach der Hirntoddiagnose und der Explantation ist für die Angehörigen ein endgültiger Abschied von der Leiche möglich. Jetzt sind all die auch Nicht-Mediziner_innen eingängigen Todeszeichen sichtbar, die wir über unsere Intuition wahrnehmen können: Der Körper ist kalt und leblos, kein Herzschlag ist zu spüren. Und während die einen Trost darin finden, dass der Tod des einen Menschen einem oder mehreren anderen Menschen das Leben verlängern konnte und der Tod so zumindest nachträglich mit etwas Sinn erfüllt werden kann, leiden andere unter dem Gefühl, ihre_n Angehörige_n in einer absolut hilflosen Situation alleingelassen zu haben.

Arbeitsaufgabe: Gerade beim Hirntod stehen sich intuitive Wahrnehmung und naturwissenschaftlich-medizinische Erkenntnisse und Setzungen diametral gegenüber. Versuchen Sie sich vorzustellen, wie Sie als Angehörige eines Menschen mit diagnostiziertem Hirntod entscheiden würden: Würden Sie eher Ihrer Intuition folgen, die einen atmenden, lebendigen Menschen wahrnimmt, oder der medizinischen Praxis, die den Ausfall der Hirnfunktionen mit dem Tod des Menschen gleichsetzt? Wie könnte der Konflikt für alle Beteiligten (Angehörige, Hirntote, Empfänger_innen und medizinisches Personal) gut gelöst werden?

Da viele Angehörige davon berichten, dass es für sie entscheidend war, ihre_n Liebste_n beim Sterben zu begleiten, ist es wünschenswert, dass eine Begleitung auch im Rahmen einer Organexplantation möglich wird – ähnlich wie bei werdenden Vätern, die seit einigen Jahren auch Kaiserschnittgeburten, am Kopf ihrer Partnerin sitzend, miterleben können. Eine solche Sterbebegleitung müsste sicherlich sehr gut vorbereitet und begleitet sein. Dabei müsste das Operationsfeld durch ein großes Tuch abgetrennt sein, so dass die Begleitperson sich ganz auf die Sterbende konzentrieren kann und nicht von medizinischen Einsichten abgelenkt wird.

Wer sich einer solchen Belastung der Begleitung in den Operationssaal nicht aussetzen kann oder will, sollte eine_n Stellvertreter_in entsenden können. Das kann ein lieber Mensch aus der Umgebung oder aber der/die Klinikseelsorger_in oder ein_e Schwester/Pfleger sein, die stellvertretend diese Form der Sterbebegleitung übernimmt. Entscheidend wäre das Gefühl, dass neben den Vertreter_innen der Interessen der Organempfängerinnen auch ein_e Vertreter_in der Interessen der Spender_in3 anwesend ist. Zweifellos wäre dies mit zusätzlichen Belastungen für das medizinische Personal verbunden, das sich dann deutlicher als bisher damit auseinandersetzen müssen, dass der hirntote Mensch erst während der Explantation endgültig stirbt und dass andere Menschen von diesem Tod betroffen sind.

Angehörigen müsste selbstverständlich eine gute seelsorgliche und/oder psychologische Begleitung sowohl vor und während der Phase der Hirntoddiagnostik als auch während und nach der Explantation zur Verfügung stehen. Diese Begleitung würde im Idealfall von den Krankenkassen der Organempfänger_innen finanziert, da die Trauerbewältigung durch die Explantation deutlich erschwert wird, weil eine „normale" Form des Abschiednehmens nicht möglich ist.

Aktuell ist es nach dem Transplantationsgesetz möglich, dass bei Nichtvorliegen eines Organspende-Ausweises die Angehörigen darüber entscheiden, ob die Organe des hirntoten Menschen zur Explantation freigegeben werden oder nicht. Wir halten es dabei für unabdingbar, dass das Informationsgespräch, in dem die Bereitschaft zur Organtransplantation erfragt wird, in jedem Fall von einer unabhängigen Ärzt_innen ergebnisoffen geführt werden muss.

Arbeitsaufgabe: Diskutieren Sie in Kleingruppen: Können Sie sich eine Sterbebegleitung auch während einer Explantation vorstellen? Haben Sie weitere Ideen, wie die schwierige Situation der Angehörigen erleichtert werden könnte?


Die Perspektive der -Sterbenden

Arbeitsaufgabe: Überlegen Sie zunächst für sich allein: Gibt es eine oder mehrere Personen, von denen Sie im Sterben begleitet werden möchten? Oder jemanden, von dem Sie denken, er/sie braucht es für eine gute Trauerverarbeitung, Sie begleiten zu können?

Niemand kann garantieren, dass hirntote Menschen – auch nach gewissenhaft und korrekt durchgeführter Diagnostik – absolut schmerz- und empfindungsfrei sind. Daher muss aus Sicht der Spender_innen verlangt werden, dass jede Explantation unter Vollnarkose (d.h. Bewusstseinsverlust, Schmerzausschaltung, Muskelentspannung) stattfinden muss. EU-weit wird es unterschiedlich gehandhabt, ob und wenn ja, in welchem Umfang Narkosemittel gegeben werden.4 Nach Aussagen der Bundesärztekammer ist eine vollständige Narkose in Deutschland nicht üblich. In der Regel werden nur muskelentspannende Medikamente gegeben, um die als unwillkürliche Nervenreflexe gedeuteten Bewegungen, die nicht vom Gehirn, sondern vom Rückenmark des Sterbenden ausgehen, zu verhindern, weil sie die Operation erschweren würden. Wenn es der psychischen Gesundheit der Angehörigen oder des medizinischen Personals diene, sei es aber auch in Deutschland möglich, die Spender_in vollständig zu narkotisieren, so Prof. Angstwurm, Neurologe und Mitglied verschiedener Kommissionen zum Thema Hirntod und Organtransplantation.

Jede Organexplantation stellt einen tiefgreifenden Eingriff in den Sterbeprozess dar. Darum muss unseres Erachtens die Zustimmung zur Explantation von der Spender_in selbst gegeben werden. Eine Vertretung durch nahestehende Personen (erweiterte Zustimmungslösung), wie sie aktuell möglich ist, entspricht nicht der Tragweite dieser Entscheidung, zumal in den meisten Fällen die Einstellung der Spender_in zur Organtransplantation nicht bekannt ist und die Angehörigen aufgrund eigener Wertmaßstäbe entscheiden. Um den Menschen zu ermöglichen, sich bewusst und aufgeklärt für oder gegen eine mögliche Organexplantation zu entscheiden, müssen krankenkassenfinanzierte Beratungsgespräche angeboten werden, in denen folgende Punkte angesprochen werden:

 
- unterschiedliche Sichtweisen in Bezug auf den Hirntod
- Art und Weise der Hirntoddiagnostik und die damit verbundenen Risiken
- spendeoptimierende Behandlung bei diagnostiziertem Hirntod (s. u.)
- mögliche Widersprüche Organspendeausweis und Patient_innenverfügung
- Unterschied Organ- und Gewebespenden
- Ablauf und Dauer einer Organexplantation
- mögliche Belastungen für den Trauerprozess der Angehörigen

Arbeitsaufgabe: Wer darf die Entscheidung über die Zustimmung zur Organexplantation geben? Nur die betroffene Person selbst oder auch die Angehörigen? Wenn Sie der Meinung sind, dass auch die Angehörigen darüber entscheiden dürfen, worauf müssen sie sich beziehen, wenn der Wille der/des Verstorbenen unklar ist?


Die Perspektive des medizinischen Personals

Für viele Pflegende auf den Intensivstationen ist die Pflege von Patient_innen mit Hirntoddiagnose, die zur Explantation ihrer Organe freigegeben worden sind, eine enorme psychische Belastung. Sie müssen zu einem diagnostisch definierten Zeitpunkt plötzlich die Zielrichtung ihrer pflegerischen Tätigkeit ändern, ohne dass dem eine für sie wahrnehmbare Veränderung im Erscheinungsbild ihrer Patient_innen entspricht: Sobald der Hirntod festgestellt und die Freigabe zur Explantation erfolgt ist, steht nicht mehr das Wohl des/der zu Pflegenden im Mittelpunkt all ihrer Bemühungen, sondern ausschließlich die Optimierung der Organe im Interesse des Empfängers, der Empfängerin. Die intensivmedizinischen Maßnahmen der „spendeoptimierenden Pflege" lösen bei nicht wenigen Pflegenden Gewissenskonflikte aus, weil sie ihren hirntoten Patient_innen Belastungen zufügen müssen, die sie ihnen ohne die Perspektive der Organentnahme niemals zumuten würden. Im Empfinden etlicher Pflegender werden die hirntoten Patient_innen dadurch zum Objekt gemacht – sie sind jetzt nur noch Mittel zu Zwecken anderer. Auch wenn diese Zwecke rational gerechtfertigt werden können, bleibt der emotionale Konflikt unauflösbar. Eine spendeoptimierende Pflege erfordert ein Handeln, das unter regulären Pflegebedingungen eine schwere Verletzung der Berufsethik wäre, da sie sich nicht mehr primär an den Interessen der zu pflegenden Menschen orientiert, sondern diese zugunsten der Empfangenden vernachlässigt werden.

Für das OP-Personal stellt sich dieser Konflikt noch erheblich deutlicher dar. Auch sie nehmen die zu Explantierenden optisch als lebendig wahr, müssen aber an ihnen eine Operation vornehmen, in der lebenswichtige Organe entfernt werden und in der durch die Explantation auch der wahrnehmbare Tod eintritt bzw. der/die Hirntote zu einer Leiche wird. Emotional erleben viele Pflegekräfte, aber auch Anästhesist_innen Organexplantationen als schwere Eingriffe in den Sterbeprozess bzw. als aktive Beteiligung an einem Tötungsvorgang. Das rationale Wissen, dass dieser Eingriff an einem/einer Hirntoten erfolgt und zugunsten eines anderen schwerkranken Menschen durchgeführt wird, oder der Hinweis auf die Rechtslage, die dieses Verfahren ausdrücklich erlaubt, mindert nicht den inneren Konflikt. Das medizinische Personal, das an Explantationen teilnimmt, muss permanent die eigene sinnliche und intuitive Wahrnehmung (die einen lebenden menschlichen Körper wahrnimmt) für ungültig erklären und zugleich auch jeden Zweifel an der Tragfähigkeit der Hirntoddefinition verdrängen, um das Entnahmeverfahren durchführen zu können. Den meisten Beteiligten ist mindestens latent bewusst, dass die Hirntoddefinition eine zweckrationale Setzung ist und es zumindest theoretisch möglich ist, dass die neurologische Forschung in den nächsten Jahrzehnten weitere Ergebnisse präsentiert, die heutige Annahmen über die nicht vorhandene Wahrnehmungsfähigkeit von Hirntoten zweifelsfrei widerlegen.

Daher ist es unabdingbar, dass alle Personen, die an der spendeoptimierenden Intensivpflege und den Explantationen Hirntoter beteiligt sind, eine regelmäßige psychologische und/oder seelsorgerliche Supervision/Begleitung zur Verfügung haben. Außerdem muss es die arbeitsrechtlich verankerte Möglichkeit geben, eine Teilnahme an Explantationen sowie spendeoptimierende Behandlung und Pflege aus Gewissensgründen zu verweigern. Der Gesetzgeber sollte zudem sicherstellen, dass den Betroffenen daraus keine beruflichen Nachteile entstehen bzw. sie dadurch von der Arbeit im OP nicht grundsätzlich ausgeschlossen werden können.


Die Perspektive der -Empfänger_innen

„Ich weiß nicht, ob mein Spender das Skalpell gefühlt hat, das seine Verbindungen zu seinem eigenen Gefäßsystem kappte. Ich hoffe, der Umzug seiner Lebensreste hat ihm nicht mehr weh getan als mir der Einzug in meinen Bauch", schreibt Susanne Krahe in einem bewegenden Artikel über ihre Dankbarkeit als Organempfängerin, die durch die Großherzigkeit eines anderen Menschen weiterleben kann.5 Wie hoch aber auch auf Seiten der Empfänger_innen die psychische Belastung bzw. Integrationsleistung sein kann, beschrieb Elisabeth Wellendorf bereits Ende der neunziger Jahre. Als Psychotherapeutin war sie in der Kinderklinik eines Hochschulkrankenhauses beschäftigt und hatte häufig mit Kindern und Jugendlichen zu tun, die auf ein Organ warteten bzw. eines erhalten hatten. Elisabeth Wellendorf6 schildert die Ambivalenzen und Schuldkonflikte, die der Tabubruch, den jede Organtransplantation darstellt, gerade bei Kindern und Jugendlichen auslöst. Bei manchen Organempfänger_innen äußert sich dieser innere Konflikt nachoperativ in einer unterschwelligen Depressivität, die Suizidgedanken einschließt und möglicherweise mit einer erhöhten Abstoßungsreaktion verbunden ist.

Neben der Bearbeitung von Schuld- und Ambivalenzkonflikten ist häufig auch die Integration eines fremden Organs in den eigenen Körper eine seelische Leistung, die psychologischer Begleitung bedarf. Daher muss allen potentiellen Organempfänger_innen ab dem Zeitpunkt, ab dem sie über eine mögliche Transplantation nachdenken, eine ergebnisoffene Beratung zur Verfügung stehen. In dieser Frage wie bei allen vorherigen Überlegungen sollten sich alle an der Diskussion Teilnehmenden klar machen: Alle Maßnahmen, die dem Schutz, der Würde und der Integrität der Organspender_innen und/oder ihrer Angehörigen dienen, dienen auch der psychischen Gesundheit der Organempfänger_innen.

Arbeitsfrage: Käme für Sie selbst eine Behandlung durch Organtransplantation in Frage? Wenn ja, welche Rahmenbedingungen müssten erfüllt sein, damit Sie ein Organ annehmen könnten? Überlegen Sie einen Moment für sich und tauschen Sie sich dann mit Ihrer Nachbarin aus.


Katharina Friebe, Jahrgang 1974, ist Referentin für Theologie und Ökumene der Ev. Frauen in Deutschland. Neben ihrer Arbeit als Theologin begleitet sie Menschen seit vielen Jahren als Sterbe- und Trauerbegleiterin.

Anne Rieck, Jahrgang 1957, ist Pastorin und Theologische Referentin im Frauenwerk im Haus kirchlicher Dienste der Ev.-luth. Landeskirche Hannovers. Sie war bis 2010 Mitglied im EFiD-Präsidium.


Anmerkungen

1) Wir verwenden im Artikel den allgemein üblichen Begriff Hirntod, obwohl wir korrekterweise von Hirnsterbenden sprechen müssten. Selbst bei fachlich untadeligem Ablauf der Hirntoddiagnose gibt es medizinisch begründetet Zweifel an der Gleichsetzung von Hirntod und Tod eines Menschen. Vgl. bes. den Beitrag von Alexandra Manzei, S. 51ff.
2) Um die Vielfältigkeit von Geschlechtern deutlich zu machen, setzen wir als ein Bestandteil geschlechtergerechter Sprache zwischen der männlichen und
der weiblichen Form einen Unterstrich; dies gibt allen, die sich nicht eindeutig positionieren wollen oder können, Raum.
3) Der Begriff „Spende" ist nicht wertneutral und sollte daher im Zusammenhang mit der Diskussion um Organtransplantationen nicht gebraucht werden, vgl. Kristina Dronsch, S. 78-82
4) In der Schweiz wird z.B. empfohlen, Inhalationsnarkotika zu geben, da diese die Organe der Spender_in nicht so stark mit Narkosemitteln belasten und gleichzeitig möglicherweise vorhandene Schmerzen zumindest teilweise dämpfen können.
5) Susanne Krahe, Mein angeknüpftes Leben, in: Evangelische Frauen in Deutschland, Mitteilungen 450, August 2012, S. 10 – zugänglich unter
www.evangelischefrauen-deutschland.de.
6) Elisabeth Wellendorf, Mit dem Herzen eines anderen leben, Kreuz Verlag 1998.

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